Заключение
о состоянии здоровья ребенка, временного помещаемого в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Выдано ____________________________________________________________
                         (наименование и адрес медицинской организации)
Предоставляется в  КУ «Урайский специализированный Дом ребенка»
г. Урай микр. 1 «Д», д.61 главный врач Побережный В.В.
           (наименование, адрес, Ф.И.О. руководителя)
Фамилия, имя, отчество ребенка____________________________
Дата рождения  _____________ Пол мужской/женский (нужное подчеркнуть)
Дата проведения медицинского обследования ____________________________
Заключение*:
     Практически здоров да/нет (нужное подчеркнуть);
     Диагноз __________________________________________________________ ______________________________________________ (код по МКБ-10): _______
     а)   функциональные   отклонения/хроническое   заболевание   (нужное
 подчеркнуть);
     б) диагноз предварительный/уточненный (нужное подчеркнуть);
     в) диспансерное наблюдение: велось ранее/проводится впервые  (нужное
 подчеркнуть);
 Оценка физического развития:
     рост _________ см; вес _________ кг; окружность головы _________ см;
 физическое  развитие:  нормальное,  отклонение  -  дефицит   массы тела,
 избыток массы тела, низкий рост, высокий рост (нужное подчеркнуть);
 Оценка психического развития (состояния):
     для детей 0-4 лет включительно:
 познавательная функция _____________________________ (возраст развития);
 моторная функция ___________________________________ (возраст развития);
 эмоциональная и социальная функции _________________ (возраст развития);
 предречевое и речевое развитие _____________________ (возраст развития);
     для детей 5-17 лет включительно:
 психомоторная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть);
 интеллект: норма/отклонение (нужное подчеркнуть);
 эмоционально-вегетативная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть);
 инвалидность: наличие/отсутствие (нужное подчеркнуть);
 группа состояния здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть);
 медицинская  группа  для   занятий   физической   культурой:   основная,  подготовительная, специальная А или Б (нужное подчеркнуть).
 __________________________________________________________
   (подпись)   (Ф.И.О. руководителя медицинской организации)
       М.П.
                                    "__"_______________ ____ г.  
                                             (дата оформления)
*Заключение с приложением результатов 
медицинского обследования ребенка и выписки из истории развития ребенка